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Weight Loss and Health Status 3 Years after Bariatric Surgery in Adolescents

note 3 sur 3
Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al; Teen-LABS Consortium. N Engl J Med. 2016 14;374:113-23

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Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control in Type 1 Diabetes: Implications for Intensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring Era
Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA. Diabetes Care 2015;38:1008-1015

L’insulinothérapie fonctionnelle avec comptage des glucides est pratiquée par un grand nombre de sujets diabétiques de type 1 et est facilitée par les nombreux calculateurs de dose de bolus disponibles sur les pompes, certains lecteurs et beaucoup d’applications pour smartphones. Ces calculateurs conseillent une dose d’insuline rapide en fonction d’un ratio insuline/glucides. Cela aide bien les patients qui l’utilisent mais il existe des limites bien connues des utilisateurs avec des résultats fluctuants d’un jour à l’autre en fonction notamment de la composition globale du repas.

Cette méta-analyse a regroupé des études cherchant à identifier les effets des lipides alimentaires, des protéines et de l’index glycémique sur la glycémie postprandiale (GPP). En tout, 29 études ont pu être retenues.

Parmi elles, 16 études ont regardé les effets des lipides et protéines alimentaires sur la GPP. Ces études confirment que les graisses alimentaires modifient la GPP. Deux études ont même montré une baisse de l’aire sous la courbe de la GPP au cours des 2 à 3 premières heures suivant le repas peut-être en raison d’un retard à la vidange gastrique induit par les lipides. Lors d’un repas riche en graisses, le pic glycémique est retardé en moyenne de 29 minutes (extrêmes : 6 à 90 minutes). Par la suite, il existe une hyperglycémie postprandiale prolongée et une des études a montré que l’addition de 35 g de graisses alimentaires augmentait significativement la GPP à 5 heures de 2,3 mmol/l (41 mg/dl). Une étude en boucle fermée a montré que l’addition de 50 g de lipides augmentait significativement l’hyperglycémie sur 5 heures alors même que la quantité d’insuline délivrée était plus importante. Une des hypothèses est l’induction d’une insulinorésistance par les acides gras libres avec augmentation de la production hépatique de glucose. Cette relative résistance à l’insuline, physiologique, survient d’ailleurs chez les sujets sains environ 120 minutes après l’augmentation plasmatique des acides gras libres.

Les protéines modifient également la GPP : l’addition de 35 g de protéines à 30 g de glucides augmente significativement la glycémie à 5 heures de 2,6 mmol/l (47 mg/dl). Les effets des lipides et des protéines sont additionnels avec une augmentation de la GPP à 5 heures pouvant donc facilement atteindre 100 mg/dl.

Les effets de l’index glycémique semblent également conséquents mais plus difficilement chiffrables.

En ce qui concerne l’adaptation de l’insuline aux modifications alimentaires, une dizaine d’études ont regardé les effets des lipides des protéines. L’une d’elles suggère un ratio fixe à 50 % du ratio insuline/glucides pour les lipides et les protides. Cependant il existe des différences interindividuelles importantes dans la sensibilité à l’effet de ces nutriments nécessitant bien entendu une individualisation.

L’équilibre postprandial semble être meilleur lorsque le bolus est administré 15 à 20 minutes avant le repas (vs juste avant ou juste après le repas). Quelques études ont montré que les bolus « duo » (bolus standard prolongé par un bolus carré) étaient plus adaptés aux repas lipidiques mais les analyses sont là encore difficiles car les proportions du bolus standard et du bolus carré ainsi que la durée du bolus carré varient en fonction des études.

Il apparaît que l’addition de 35 g de lipides et 40 g de protéines à un repas a un effet sur la glycémie à 3 heures équivalent à la consommation de 20 g de glucides sans insuline… L’addition de 50 g de lipides à un repas peut ainsi doubler les besoins en insuline.

En conclusion, les auteurs conseillent de réaliser la dose d’insuline en fonction du contenu glucidique du repas puis d’étudier la glycémie dans les 5 heures qui suivent pour évaluer la réponse individuelle d’un sujet et déterminer ainsi de façon empirique la correction à effectuer pour les graisses et les protéines. Mais ceci bien entendu en tenant compte du risque d’hypoglycémie précoce lié à la vidange gastrique retardée en cas de repas lipidique... Certains auteurs conseillent d’injecter le bolus en 2 fois avec le second bolus environ 1 heure après le début du repas notamment pour les repas très gras comme les pizzas (américaines).

Comme on le voit, le comptage des glucides permet d’améliorer l’équilibre et le confort des patients mais ne résout pas tout. Il est certain que la mesure du glucose en continu et dans le futur la boucle fermée permettront de se rapprocher encore plus de la physiologie mais on se rend bien compte, ici, des difficultés rencontrées actuellement par les patients, ce qui incite à les aider et à rester indulgents…

High rate of spontaneous normalization of celiac serology in a cohort of 446 children with type 1 diabetes: a prospective study.
Castellaneta S, Piccinno E, Oliva M, et al. Diabetes Care 2015;38:760-6.

La prévalence de la maladie cœliaque (MC) chez les sujets diabétiques de type 1 (DT1) est estimée à 3 à 10 %, c’est-à-dire plus de 10 fois la prévalence dans la population générale. Les deux pathologies résultent d’interactions complexes entre un terrain génétique prédisposant et des facteurs environnementaux.

Les sociétés savantes de gastro-entérologie et de diabétologie pédiatrique recommandent le dépistage de la MC chez les enfants DT1. Cependant, des normalisations spontanées d’anticorps anti-transglutaminase (tTG) élevés ont été rapportées chez des enfants DT1 malgré la poursuite de la consommation de gluten. La plupart de ces sujets ne présentaient aucun symptôme. La gestion d’un DT1 est déjà tellement compliquée, notamment à cet âge, qu’ajouter une contrainte supplémentaire majeure est extrêmement difficile, compte tenu, notamment, du bénéfice ressenti très faible chez des enfants asymptomatiques. Les effets positifs, sur le diabète d’un traitement précoce de MC en l’absence de tout symptôme, n’ont d’ailleurs jamais été clairement établis. Les auteurs ont donc recherché dans une grande cohorte d’enfants DT1 la prévalence de la normalisation spontanée des taux d’anticorps anti-tTG et l’existence de facteurs prédictifs de cette normalisation.

Cette étude a été menée dans un hôpital pédiatrique du sud de l’Italie prenant en charge plus de 800 enfants DT1. En 2002, un dépistage systématique de la MC a été mis en place avec recherche d’anticorps lors du diagnostic de DT1 puis de façon annuelle. En cas de taux élevés et/ou de symptômes cliniques (diarrhées, douleurs abdominales, ballonnements, retard de croissance, anémie ferriprive, constipation, vomissements, maigreur, diminution de la masse osseuse, puberté retardée, élévation des transaminases), une fibroscopie gastrique était réalisée pour contrôle histologique. Les enfants asymptomatiques avec de faibles taux d’anticorps étaient autorisés à continuer à consommer du gluten et un contrôle du taux d’anticorps était réalisé après 6 mois.

Au total, 446 enfants (200 filles, 226 garçons) ont été admis dans cet hôpital pour diagnostic de DT1 depuis 2002. L’âge médian était de 8,5 ans (IC 95 % : 4,2-12,5). Deux enfants présentaient une MC avant le DT1. Aucun dosage élevé d’anticorps n’a été retrouvé au moment du diagnostic. Au cours du suivi, 65 enfants (14,5 %) ont développé des anticorps compatibles avec un diagnostic de MC. Parmi eux 38 (58,4 %) présentaient toujours des anticorps élevés à 6 mois alors que chez 27 enfants (41,5 %) le taux d’anticorps avait baissé les faisant entrer dans une phase de suivi où ils continuaient à manger du gluten. Une baisse progressive du titre des anticorps a été observée chez 9 enfants (13,8 %) et une négativation totale des anticorps a été retrouvée chez 18 enfants (27,6 %).

Globalement, cette étude confirme le risque très élevé de MC chez les enfants DT1 (OR = 8,39, p < 0,0001) et leur risque encore plus élevé d’avoir des anticorps positifs (OR = 15,36, p < 0,0001) par rapport aux enfants non diabétiques. Le sexe féminin (p < 0,03) et un âge précoce de début du diabète (p < 0,0001) étaient respectivement associés à un risque plus élevé de développer une MC et à une auto-immunité de MC. En tout, 45 enfants ont eu une fibroscopie avec biopsie jéjunale (l’anatomopathologiste ignorait l’histoire clinique et les taux d’anticorps). Les 38 enfants avec des taux d’anticorps élevés persistants présentaient tous une atrophie villositaire alors que chez les 7 enfants avec des taux d’anticorps fluctuants, 2 avaient une muqueuse entièrement normale et 5 avaient des lésions infiltratives.

Cliniquement, les enfants les moins à risque de développer une MC étaient les enfants asymptomatiques dont le DT1 était diagnostiqué après l’âge de 9,1 ans (sensibilité 35 %, spécificité 87 %). Ceux qui avaient le plus de chances de négativer leurs anticorps étaient les enfants asymptomatiques qui n’avaient pas d’anticorps anti-endomysium et dont les anticorps anti-tTG étaient à moins de 7,8 fois la limite supérieure de la normale (sensibilité 50 %, spécificité 100 %). La durée médiane pour la normalisation des anticorps anti-tTG était de 1,3 ans (IC ,95 % : 0,8-1,8).

En conclusion, les taux d’anticorps anti-tTG diminuent spontanément dans environ 40 % des cas et deviennent négatifs de façon persistante dans au moins 20 % des cas chez des enfants continuant à manger du gluten. Un suivi à long terme a montré que ces enfants ne présentaient aucun signe de malabsorption et avaient, notamment, une croissance et des paramètres biochimiques et nutritionnels normaux. En conséquence, chez des enfants asymptomatiques, la confirmation histologique et le régime sans gluten ne doivent probablement pas être imposés d’emblée. Cependant, compte tenu du faible nombre d’enfants avec baisse des anticorps qui ont eu une vérification histologique (= 7), il est évident que d’autres études sont nécessaires.