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The obesity of bone


Greco EA, Lenzi A, Migliaccio S. Ther Adv Endocrinol Metab 2015;6:273-86

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Weight Loss and Health Status 3 Years after Bariatric Surgery in Adolescents

note 3 sur 3
Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al; Teen-LABS Consortium. N Engl J Med. 2016 14;374:113-23

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Cardiovascular disease and mortality in patients with type 2 diabetes after bariatric surgery in Sweden: a nationwide, matched, observational cohort study
Eliasson B, Liakopoulos V, Franzén S, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:847-54

Introduction

La chirurgie bariatrique permet d’obtenir une perte de poids importante et relativement durable chez les personnes obèses, tout en améliorant les comorbidités. Elle est dite métabolique lorsqu’elle s’adresse aux personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2) mal contrôlé et en surpoids ou obèse, avec pour objectif une amélioration du contrôle glycémique – voire une rémission (ce qui n’est pas « guérison » !) du DT2 – et des anomalies métaboliques associées [1]. Son bénéfice dans cette indication est bien documenté [2-4], même si les définitions et critères de jugement diffèrent selon les études et que le suivi est encore limité [5]. De plus, elle s’accompagne d’un effet favorable sur les facteurs de risque cardiovasculaire (CV) associés (lipides sanguins, hypertension artérielle) chez une majorité de patients opérés.

Néanmoins, peu de données portent sur le bénéfice de la chirurgie bariatrique (métabolique) en termes de réduction de la morbi-mortalité CV à long terme [6]. Ceci s’explique, d’une part, par l’évolution des techniques chirurgicales au fil des années : actuellement, les plus largement utilisées sont le court-circuit (by-pass) gastrique par la technique en Y de Roux (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB), qui demeure la technique de référence (avec environ 75 % de rémission du DT2), et, plus récemment, la gastrectomie longitudinale (ou sleeve gastrectomy) et, d’autre part, la nécessité d’un suivi post-opératoire – et donc d’un recul – suffisant. De ce fait, si une revue systématique et méta-analyse d’essais cliniques randomisés suggère une réduction de plus de 50 % des événements CV et de la mortalité en comparaison au traitement non chirurgical de l’obésité, les effets spécifiques chez les patients DT2 étaient peu évaluables en raison du faible nombre d’études adéquates disponibles (deux études rétrospectives portant sur moins de 14 % des près de 30 000 patients obèses analysés) [7].

L’étude princeps, la Swedish Obese Subjects (SOS), une étude prospective non randomisée, a bien montré, après un suivi à long terme, une réduction de la morbidité et de la mortalité CV après chirurgie bariatrique en comparaison au traitement conventionnel de l’obésité, mais les patients DT2 ne représentaient que 17 % (343 sur 2 010) des patients ayant bénéficié de cette chirurgie et, de plus, les technique chirurgicales (gastroplastie verticale calibrée, anneau gastrique ajustable ou non) sont peu représentatives de celles utilisées aujourd’hui, et seule une minorité de patients DT2 (n = 55) avait bénéficié d’un RYGB [8, 9].

Dans ce contexte, des auteurs suédois ont décidé d’évaluer l’évolution du risque d’événements CV et de la mortalité chez des patients DT2 obèses opérés par la technique du RYGB, en comparaison a des sujets DT2 de caractéristiques identiques mais n’ayant pas bénéficié d’un traitement chirurgical.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude nationale observationnelle de cohorte. Les auteurs ont regroupé les données des patients DT2 suédois ayant eu un RYGB enregistrés dans le registre scandinave (Scandinavian Obesity Surgery Registry) avec celles des bases de données nationales suédoises, dont le registre national du diabète, et les ont comparé à celles de sujets DT2 contrôles n’ayant pas eu de chirurgie de l’obésité, appariés pour le sexe, la tranche d’âge, le niveau de l’indice de masse corporelle (IMC) et l’année de la chirurgie. La comparaison porte sur la période du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2014, avec analyse du 1er accident CV grave (infarctus du myocarde [IDM], accident vasculaire cérébral [AVC]) survenu jusqu’au 31 décembre 2012, et de la mortalité uniquement ensuite.

Le risque de maladie CV et de mortalité a été évalué par le modèle de régression à risques proportionnels de Cox, et par des analyses d’effet-traitement ajustées pour les facteurs confondants (critères démographiques et diabétologiques, traitements, comorbidités, hospitalisations). Les critères de jugement primaire étaient la mortalité totale, la mortalité CV, et les IDM fatal ou non-fatal.

Population analysée

Les données portent sur 6 132 patients (39 % d’hommes) ayant un DT2 confirmé, traités par régime seul ou par antidiabétiques oraux (ADO) et/ou insuline, et ayant bénéficié d’un RYGB durant la période considérée, appariés à 6 132 patients DT2 non opérés.

Les principales caractéristiques de la cohorte lors de l’opération sont un âge de 48,5 ± 9,8 ans, un IMC de 42,0 ± 5,7 kg/m2, une durée de diabète de 7,6 ± 7,1 années, un taux d’HbA1c de 7,6 ± 1,6 % ; 4 % avaient des antécédents d’IDM, 3 % d’insuffisance cardiaque, 2 % d’AVC ; seuls 9 % étaient fumeurs ; les traitements consistaient en ADO et/ou insuline (81 %), antihypertenseurs (59 %), hypolipémiants (35 %).

Le suivi médian est de 3,5 ans (interquartile : 2,1-4,7 ans).

Résultats sur les critères de jugement primaire

  • Mortalité globale : durant la période de suivi, 82 (groupe RYGB) et 288 (groupe contrôle) patients sont décédés, soit une réduction du risque relatif (RR) de décès de 58 % (hazard ratio, HR = 0,42 [intervalle de confiance à 95 %, IC 95 % : 0,30-0,57] ; p < 0,0001) pour le groupe RYGB versus groupe contrôle non-opéré.
  • Mortalité CV : 13 (groupe RYGB) et 67 (groupe contrôle) patients sont décédés de cause CV, une réduction du RR de mortalité CV de 59 % (HR = 0,41 [IC 95 % : 0,19-0,90] ; p = 0,026) pour le groupe RYGB versus groupe contrôle.
  • IDM fatal ou non-fatal : 24 (groupe RYGB) et 67 (groupe contrôle) patients ont présenté un IDM, soit une réduction du RR d’IDM fatal ou non-fatal de 49 % (HR = 0,51 [IC 95 % : 0,29-0,91] ; p = 0,021) pour le groupe RYGB versus groupe contrôle.
  • Risque absolu de décès à 5 ans : il est de 1,8 % [IC 95 % : 1,5-2,2] pour le groupe RYGB, et de 5,8 % [IC 95 % : 5,0-6,8] pour le groupe contrôle.

Autres analyses

Le risque de mortalité globale a été analysé en fonction de la perte de poids à 1 an après RYGB : il est significativement plus élevé pour les patients qui n’ont pas ou très peu perdu de poids (< 2 kg/m2) versus ceux ayant eu une perte de poids supérieure (globalement, p = 0,0004 ; versus -2 à -9 kg/m2 : p = 0,0027 ; versus > -9 kg/m2: p = 0,0005).

Le risque de mortalité globale est significativement inférieur chez les patients en rémission du diabète à 1 an après RYGB à celui des patients non en rémission (p = 0,0066).

Les effets métaboliques de la chirurgie ont été évalués à 1 an post-opératoire, en comparaison à l’évolution (différence absolue) à 1 an de suivi du groupe contrôle : HbA1c : -1,2 % (p < 0,0001), traitement(s) du diabète : -24,6 % (p < 0,0001) ; LDL-cholestérol : -0,2 mmol/L (p < 0,0001), HDL-cholestérol : +0,2 mmol/L (p < 0,0001), hypolipémiants : +2,6 % (p = 0,06) ; pression artérielle (PA) systolique : -11,6 mm Hg (p < 0,0001), PA diastolique : -6,0 mm Hg (p < 0,0001), antihypertenseurs : -2,8 % (p = 0,046).

Enfin, indépendamment de la chirurgie, un âge > 56 ans, un antécédent d’insuffisance cardiaque, le tabagisme, étaient des prédicteurs indépendants de décès de toute cause, alors qu’un âge > 56 ans, un antécédent d’IDM ou d’insuffisance cardiaque étaient des prédicteurs indépendants de décès CV et d’IDM.

Commentaires

Les résultats de cette analyse nationale de cohorte comparant des patients DT2 ayant bénéficié d’une chirurgie de l’obésité par la technique de référence (RYGB) à des patients DT2 non-opérés très bien appariés, avec un suivi médian de 3,5 ans, confirment le bénéfice de cette chirurgie en termes de réduction de la morbi-mortalité CV chez les patients DT2 obèses.

Les auteurs ne se prononcent pas sur les raisons de ce bénéfice : réduction pondérale per se, modifications physiologiques et/ou métaboliques induites par la chirurgie, prise en charge et traitement du diabète facilitée par la perte de poids, amélioration marquée des facteurs de risque CV (HbA1c, et éventuelle rémission du diabète, lipides sanguins, pression artérielle), changement (meilleur) du mode de vie, ou association de ces différents éléments ?

Références

  1. Moore EC, Pories WJ. Metabolic surgery is no longer just bariatric surgery. Diabetes Technol Ther 2014;16(Suppl.1):S78-84.
  2. Maggard-Gibbons M, Maglione M, Livhits M, et al. Bariatric surgery for weight loss and glycemic control in nonmorbidly obese adults with diabetes: a systematic review. JAMA 2013;309:2250-61.
  3. Ribaric G, Buchwald JN, McGlennon TW. Diabetes and weight in comparative studies of bariatric surgery vs conventional medical therapy: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2014;24:437-55.
  4. Panunzi S, De Gaetano A, Carnicelli A, Mingrone G. Predictors of remission of diabetes mellitus in severely obese individuals undergoing bariatric surgery: do BMI or procedure choice matter? A meta-analysis. Ann Surg 2015;261:459-67.
  5. Amouyal C, Andreelli F. Chirurgie métabolique du diabète de type 2. Médecine maladies Métaboliques 2015;9:473-81.
  6. Courcoulas AP, Yanovski SZ, Bonds D, et al. long-term outcomes of bariatric surgery: a National Institutes of Health symposium. JAMA Surg 2014;149:1323-9.
  7. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, et al. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2014;173:20-8.
  8. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012;307:56-65.
  9. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA 2014;311:2297-304.

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