Vous êtes ici

Indéfini
Term Usage (Total): 
72
Term Usage (Node): 
72
Term Usage (File): 
0

The obesity of bone


Greco EA, Lenzi A, Migliaccio S. Ther Adv Endocrinol Metab 2015;6:273-86

Use in Digest Email

Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis (CREST)
Brott T.G, Howard G, Roubin G.S, et al. N Engl J Med 2016;374:1021-31

Rappel

Plus efficacement que le traitement médical, la revascularisation chirurgicale, des sténoses carotidiennes symptomatiques comprises entre 70 et 99 % permet de prévenir de façon très significative les récidives d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) homolatéraux. C’est la conclusion tirée d’une méta-analyse portant sur les 6092 patients de trois essais thérapeutiques randomisés (ECST, NASCET, VA3C9). Traiter seulement 9 hommes permet d’éviter un AVC au cours des 5 années. Le bénéfice est moins net pour les femmes (un AVC évité pour 36 femmes). Le bénéfice est très net après 75 ans (5 patients à revasculariser contre 18 avant 65 ans). La précocité de l’intervention s’accompagne également d’une meilleure prévention : la revascularisation dans les deux semaines suivant l’AVC, permet d’éviter un AVC pour 5 patients traités. Un geste plus tardif, dans les 12 semaines, est moins bénéfique (un AVC évité pour 125 patients revascularisés). Par contre, pour les sténoses < 50 % ou les occlusions, la revascularisation ne fait pas mieux que le traitement médical.

Dans une méta-analyse de quatre études randomisées (EVA-3S, SPACE, ICSS, CREST), en comparaison avec la chirurgie, la revascularisation par endoprothèse intra-carotidienne apparaît grevée d’une fréquence élevée d’évènements artériels graves (tableau 1).

Tableau 1. Taux des évènements après revascularisation carotidienne par endoprothèse et chirurgie dans les 30 jours suivant l’AVC.

Évènements J ≤ 30 jours

Endoprothèse

Chirurgie

Risque Relatif

AVC, IDM, mortalité (%)

6,7

5,4

+ 26 %

AVC, mortalité (%)

6

3,2

+ 89 %

AVC (%)

5,5

3,2

+ 74 %

IDM (%)

1

2,3

+ 45 %

 

Les taux de réocclusion et d’occlusion sont identiques avec les deux techniques (2 à 3 % à 36 mois dans l’étude randomisée EVA-3S, 6 % à 48 mois dans l’étude randomisée CREST).

Certains facteurs sont associés aux mauvais résultats de la revascularisation par endoprothèse : l’âge (> 70 ans), l’existence de lésions de la substance blanche, l’anatomie complexe des vaisseaux à dilater (tableau 2). L’expérience de l’opérateur, le type d’endoprothèse et le délai de la procédure jouent un rôle dans les mauvais résultats de la revascularisation par endoprothèse.

Tableau 2. Taux d’AVC homolatéraux en fonction de la technique de revascularisation et l’âge.

Âge

Endoprothèse

Chirurgie

RR

< 70 ans (%)

5,8

5,7

1

≥ 70 ans

12,0

5,9

2,04

 

L’étude (CREST)

L’étude nord-américaine et canadienne CREST, prospective, randomisée et multicentrique, permet de renseigner sur le pronostic à « long terme » (10 ans) des sténoses carotidiennes significatives (≥ 70 % - 99 %), symptomatiques ou non. Elle renvoie « dos à dos » les deux techniques de revascularisation, l’angioplastie carotidienne percutanée transluminale « protégée » des embolies (ATL) et la chirurgie (endartérectomie) comme l’étude ACT I pour les seules sténoses asymptomatiques, publiée dans le même numéro du New England Journal of Medicine et rapportée également sur le site Elsevier. Dans une première évaluation à 4 ans de ce travail (N Engl J Med 2010 ; 363 : 11-23) intégrée dans une méta-analyse citée ci-dessus, le pronostic (critère principal de jugement : décès, infarctus du myocarde [IDM], accident vasculaire cérébral [AVC] péri-procédure et AVC homolatéral ultérieur) n’est pas significativement entre les deux stratégies thérapeutiques. À 10 ans (les inclusions s’étendent entre 2000 et 2008), le pronostic des 2502 patients initiaux (des hommes souvent, hypertendus, septuagénaires, diabétiques dans un tiers des cas) n’est pas statistiquement influencé par une des deux techniques au cours d’un suivi médian de 7,4 ans. Le caractère symptomatique ou non ne modifie pas ce résultat. Les caractéristiques et les taux d’évènements sont rapportés respectivement dans les tableaux 3 et 4.

Au cours des dix années de l’étude, tous les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables sont mieux traités. La proportion des patients traités médicalement pour une dyslipidémie passe de 59,2 % à l’inclusion à 80,7 % à A0 ans, pour l’HTA de 51,6 % à 60,5 %, pour le diabète 74,8 % à 80,2 %, pour le tabagisme de 74,3 % à 86,9 %.

À 65 ans, l’espérance de vie aux USA est en moyenne de 18 ans pour les hommes, 20 ans pour les femmes. Dans l’étude CREST, symptomatique ou non, la maladie carotidienne s’associe à une diminution de l’espérance de vie de 2 ans chez les hommes, d’une année chez les femmes.

Ce qu’il faut en penser

Finalement, il manque encore un groupe purement médical de comparaison pour juger du bénéfice réel de la revascularisation dans ce type de population. Il n’est peut-être pas absolument nécessaire de pratiquer une revascularisation des troncs supra-aortiques pour favoriser la prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire !

Les recommandations ESC 2011 sont en faveur de la revascularisation des lésions carotidiennes sévères (60-99 %) révélées par un AVC. La revascularisation par endoprothèse ou chirurgie doit se discuter au cas par cas sans doute. Pour l’instant, il faut encore s’inspirer de cette proposition de soin. Pour l’instant…

Tableau 3. Caractéristiques des patients de l’étude CREST.

Caractéristiques

n = 2502

Âge (ans)

69,0 ± 8,9

Hommes (%)

65,2

Asymptomatiques (%)

47,2

HTA (%)

85,9

Diabète (%)

30,5

Dyslipidémie (%)

84,4

Diabète (%)

35,6

Tabagisme actif (%)

26,3

 

Tableau 4. Taux des évènements dans l’étude CREST.

 

ATL

Endartérectomie

p

Critère principal (%) (décès, IDM, AVC péri-procédure et AVC homolatéral ultérieur)

11,8

9,9

0,51

AVC homolatéral ultérieur à la procédure (%)

6,9 (0,7 %/an)

5,6 (0,6 %/an)

0,96

 

Randomized trial of stent versus surgery for asymptomatic carotid stenosis (ACT I)
Rosenfield K, Matsumura J.S, Chaturvedi S, et al. N Engl J Med 2016 ; 374 : 1011-20

Rappel

Une sténose carotidienne significative est définie par une réduction de la lumière artérielle d’au moins 50 %. Elle est rarement la cause d’un accident vasculaire cérébral (AVC, < 5 % des cas). Ce sont les plaques athéromateuses, instables, sans retentissement hémodynamique, qui sont la cause la plus fréquente des AVC athérothrombotiques. Environ 20 % des AVC sont liés à une lésion carotidienne extra-crânienne et dans la très grande majorité des cas sans caractère sténosant.

La prévalence d’une sténose carotidienne significative est faible (> 50 % : 4,2 %, > 70 % : 1,3 %) avec une prédominance masculine, quel que soit l’âge, comme le fait apparaître une méta-analyse de 40 études (1983-2005) (tableau 1). Dans une population de diabétiques (n = 300) (tableau 2), la prévalence des sténoses > 60 % apparaît également faible (4,7 %) et toujours plus élevée chez les hommes (tableau 2). La prévalence la plus forte est observée dans les populations de poly-artériels. Dans une population de coronariens revascularisés par chirurgie avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI, index de pression systolique (IPS) < 0,30), la prévalence d’une sténose carotidienne significative est de 45 %.

 

Tableau 1. Prévalence des sténoses carotidiennes > 50 % selon le sexe et l’âge.

 

< 70 ans

> 70 ans

Hommes (%)

4,2

12,5

Femmes (%)

2,2

6,9

 

Tableau 2. Prévalence des sténoses carotidiennes > 50 % selon le sexe dans une population diabétique.

Hommes

Femmes

7,6 %

< 1 %

Un surcroît significatif de complications CV péri-opératoires (IDM, AVC, mortalité) s’observe lors de la revascularisation des sténoses significatives en cas d’AOMI associée. Lors d’un pontage aorto-coronaire (PAC), la très grande majorité (90 %) des AVC n’ont aucun lien avec la sténose carotidienne, y compris en cas d’occlusion chronique. De petites études font même apparaître l’absence de survenue d’AVC en péri-opératoire de PAC sans revascularisation préalable d’une sténose carotidienne significative.

Finalement, le dépistage systématique des sténoses carotidiennes significatives, asymptomatiques, est très discutable. Dans des populations non ciblées, sa prévalence est faible. Le bénéfice de la revascularisation semble discutable, même dans des populations à risque artériel élevé avec une forte prévalence de sténoses carotidiennes significatives. Au mieux, il pourrait être nul. Pire la revascularisation carotidienne préalable à une revascularisation myocardique chirurgicale précipiterait des accidents artériels graves. Ces incertitudes doivent être levées grâce à des études plus formelles. Dans ces conditions, il y a de la place pour au moins un travail prospectif renseignant clairement sur le bénéfice de la revascularisation des carotides extra-crâniennes, sténosées et « silencieuses ».

L’étude (ACT I)

L’étude ACT I, prospective, randomisée, multicentrique, nord-américaine et canadienne, porte sur le pronostic des sténoses carotidiennes significatives (≥ 70 % - 99 % estimé par écho-Doppler et/ou angiographie) asymptomatiques, traitées par angioplastie percutanée transluminale et implantation d’une endoprothèse (ATL) ou revascularisation chirurgicale (endartérectomie) (tableau 3). Entre 2005 et 2013, 1453 patients sont inclus sur les 1658 programmés initialement sur la base de la méthodologie retenue dans ce travail (non-infériorité de l’ATL). Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau I. Pour l’essentiel, il s’agit d’hommes, souvent, âgés de près de 70 ans, hypertendus, majoritairement tabagiques (actifs ou sevrés), traités pour l’essentiel pour une dyslipidémie dont un tiers est diabétique. Le critère principal de jugement intègre la mortalité, AVC homo ou controlatéral, infarctus du myocarde à J30, AVC homolatéral à un an. À 5 ans, le suivi porte sur seulement 328 patients. Tous les patients reçoivent 325 mg d’aspirine dans les 3 jours qui précédent le geste de revascularisation puis au cours des 30 jours suivants. À 30 jours, les deux techniques font jeu égal (ATL = 3,3 %, endartérectomie = 2,6 %, p = 0,60). À 1 an, les taux de survie sans événement du critère principal de jugement sont comparables (ATL = 96,2 %, endartérectomie = 96,6 %). À 5 ans, les taux annuels d’évènements (ATL = 0,4 %, endartérectomie = 0,5 %) ne sont pas statistiquement différents. Le travail est ainsi en faveur de la non-infériorité de l’ATL à 1 an comme à 5 ans.

Tableau 3. Caractéristiques des patients de l’étude ACT I.

Caractéristiques

ATL (n = 1089)

Endartérectomie (n = 364)

Âge (ans)

67,7 ± 7

67,9 ± 6,9

≥ 65 ans (%)

70,2

71,1

Hommes (%)

61,2

56,9

HTA (%)

90,6

89,6

Dyslipidémie justifiant un traitement (%)

90

87,9

Diabète (%)

35,6

32,4

Antécédents tabagisme (%)

73,7

71,2

% sténose carotidienne

                ulcérée (%)

                thrombose (%)

73,7 ± 8,8

16,2

0,9

73,9 ± 10,2

14,5

2,8

Sténose controlatérale (%)

40,5

44,5

 

Ce qu’il faut en penser

Le travail est critiquable à bien des égards. Son défaut majeur est l’absence d’un groupe de patients traités exclusivement de façon médicale (traitement anti-HTA, anti-agrégants plaquettaires, statines…). La méthodologie, pensée au début des années 2000, à une époque où les interventions médicamenteuses anti-athérothrombotiques sont en cours d’évaluation, fait l’économie du seul traitement médical. Les études observationnelles les plus récentes, à l’ère de la prévention cardiovasculaire médicamenteuse renforcée, font apparaître un risque annuel inférieur à 1 % dans des populations comparables à l’étude ACT I. L’étude CREST-2 actuellement en cours, intègre une population médicale dans une étude de comparaison de l’ATL et de la chirurgie pour le traitement des sténoses carotidiennes extra-crâniennes significatives asymptomatiques. Elle devrait faire avancer nos connaissances. Enfin, les techniques comme la détection de micro-embols par écho-Doppler intra-crânien et l’imagerie de repérage des plaques athéromateuses instables pourraient offrir une meilleure stratification des lésions carotidiennes pour des choix thérapeutiques appropriés.

Dans les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC 2011), la revascularisation des sténoses carotidiennes asymptomatiques est proposée pour des sténoses comprises entre 60 à 99 % lorsque la durée de vie du patient semble supérieure à 5 ans et si l’anatomie du vaisseau se prête au geste. Cette proposition est classée IIa. L’étude ACT I vient en renfort pour l’instant. Pour l’instant, seulement…

Type 2 diabetes as a risk factor for dementia in women compared with men: a pooled analysis of 2.3 million people comprising more than 100,000 cases of dementia
Chatterjee S, Peters SA, Woodward M, et al. Diabetes Care 2016;39:300-7

Introduction

La démence (regroupant sous ce terme démences vasculaires et démences non-vasculaires, principalement la maladie d’Alzheimer [MA]) est un syndrome à multiples aspects, en augmentation globale ; les plus récentes estimations suggèrent qu’elle touche actuellement 44 millions de personnes dans le monde, mais que près de 7,7 millions de nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année [1, 2]. Si la démence est liée à l’âge, le diabète apparaît être un facteur accélérateur de la démence ; généralement, le diabète précède l’apparition de la démence (vasculaire et MA) de 20 à 40 ans. Les nombreuses données épidémiologiques indiquent une association beaucoup plus forte entre diabète et démence vasculaire (risque relatif [RR] x 1,5 à 4,7, selon les études) qu’entre diabète et MA (RR x 1,3 à 2,1, selon les études) ; en comparaison à des personnes âgées non-diabétiques, la démence vasculaire serait donc 50 % à 3 fois plus fréquente chez les personnes diabétiques que la MA [3-6]. Ces données épidémiologiques sont confirmées par les données autopsiques.

Toutefois, si le diabète apparaît bien comme un facteur de risque indépendant de démence, il demeure une inconnue : cette association est-elle identique chez les femmes et les hommes diabétiques ? Un groupe de spécialistes de plusieurs continents a donc cherché à répondre à cette question.

Méthodologie

Une recherche systématique des études prospectives publiées de janvier 2011 à novembre 2014, rapportant l’association entre diabète et démence chez les hommes et femmes en population générale, a été conduite ; les données non publiées spécifiques au sexe chez les participants avec ou sans diabète ont été fournies par les auteurs (RR selon le sexe et intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] sur l’association entre diabète et démence de toute cause et par sous-types : démence vasculaire, démence non-vasculaire).

Les données de 14 études conduites dans divers pays d’Amérique du nord, d’Asie et d’Europe, soit 2 310 330 participants et 102 174 démences, ont ainsi été obtenues. Les RR spécifiques au sexe et les RR du ratio (RRR) hommes/femmes ont été regroupés pour méta-analyses à effets randomisés avec ajustements multiples.

Résultats

  • Démence de tout type : en comparaison au fait d’être indemne de diabète, le diabète est associé à une augmentation d’environ 60 % du RR de démence de tout type dans les deux sexes (femmes : RR poolés = 1,62 [IC 95 % : 1,45-1,80] ; hommes : RR poolés = 1,58 [IC 95 % : 1,38-1,81]) ; l’ajustement sur l’âge, ou l’exclusion des deux cohortes asiatiques, modifient peu ces estimations.
  • Démence vasculaire : le diabète est associé à une forte augmentation du RR de démence vasculaire dans les deux sexes, plus importante chez les femmes (RR = 2,34 [IC 95 % : 1,86-2,94]) que chez les hommes (RR = 1,73 [IC 95 % : 1,61-1,85]). L’ajustement sur l’âge modifie peu l’estimation (femmes : RR = 2,23 [IC 95 % : 1,72-2,90] ; hommes : RR = 2,02 [IC 95 % : 1,90-2,16]).
  • Démence non-vasculaire : le diabète est associé à une augmentation de 50 % du RR de démence non-vasculaire, comparable dans les deux sexes (femmes : RR = 1,53 [IC 95 % : 1,35-1,73] ; hommes : RR = 1,49 [IC 95 % : 1,31-1,69]), avec toutefois une association plus faible après ajustement sur l’âge (femmes : RR = 1,44 [IC 95 % : 1,26-1,65] ; hommes : RR = 1,34 [IC 95 % : 1,05-1,70]).
  • Globalement, les femmes atteintes de diabète ont un risque de développer une démence vasculaire qui est 19 % plus élevé que celui des hommes diabétiques : RRR ajusté = 1,19 [IC 95 % : 1,08-1,30] ; p < 0,001), alors qu’il n’apparaît pas de différence selon le sexe pour l’effet du diabète sur le risque accru de développer une démence non-vasculaire, même après ajustement sur l’âge.

Commentaires

Cette importante méta-analyse confirme que les personnes atteintes de diabète (principalement de type 2 compte tenu du recrutement des études incluses dans cette méta-analyse) ont un risque de développer une démence ≈60 % plus élevé, indépendant de tous les facteurs confondants, en comparaison aux personnes non-diabétiques, et que ce risque additionnel est plus élevé pour la démence vasculaire, mais non pour la démence non-vasculaire, chez les femmes que chez les hommes.

Les données expérimentales et cliniques publiées [7-10] supportent le concept d’une relation biologique entre diabète et démence vasculaire et non-vasculaire, et suggèrent des mécanismes pathogéniques complexes et intriqués impliquant, entre autres, le métabolisme de l’insuline et l’insulino-résistance, la toxicité de l’hyperglycémie via le stress oxydant, et des phénomènes inflammatoires chroniques avec une augmentation de l’expression de cytokines pro-inflammatoires au niveau du système nerveux central. Sans oublier le rôle favorisant probable des hypoglycémies induites par certains traitements du diabète (sulfamides hypoglycémiants et insuline) qui sont associées à une altération des fonctions cognitives pouvant, à leur tour, précipiter l’évolution vers la démence [3, 5].

Déclaration d’intérêt

Jean-Pierre Sauvanet déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cette analyse d’article.

Références

  1. World Health Organization (WHO). Dementia: A public health priority. Geneva, Switzerland: WHO; 2012. www.who.int
  2. Prince M, Bryce R, Albanese E, et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement 2013;9:63-75.e2.
  3. Xu W, Caracciolo B, Wang HX, et al. Accelerated progression from mild cognitive impairment to dementia in people with diabetes. Diabetes 2010;59:2928-35.
  4. Cheng G, Huang C, Deng H, Wang H. Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies. Intern Med J 2012;42:484-91.
  5. Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N, et al; Health ABC Study. Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013;173:1300-6.
  6. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Earlier age of dementia onset and shorter survival times in dementia patients with diabetes. Am J Epidemiol 2013;177:1246-54.
  7. Cole AR, Astell A, Green C, Sutherland C. Molecular connexions between dementia and diabetes. Neurosci Biobehav Rev 2007;31:1046-63.
  8. Ahtiluoto S, Polvikoski T, Peltonen M, et al. Diabetes, Alzheimer disease, and vascular dementia: a population-based neuropathologic study. Neurology 2010;75:1195-202.
  9. Strachan MW, Reynolds RM, Marioni RE, Price JF. Cognitive function, dementia and type 2 diabetes mellitus in the elderly. Nat Rev Endocrinol 2011;7:108-14.
  10. Ninomiya T. Diabetes mellitus and dementia. Curr Diabetes Rep 2014;14:487.

Type 2 diabetes and the skeleton: new insights into sweet bones
Shanbhogue VV, Mitchell DM, Rosen CJ, Bouxsein ML. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:159-73

Une remarquable revue par quatre spécialistes danois et américains qui, en 11 pages, trois figures explicatives et deux tableaux (et 137 références !), font le tour des données les plus récentes sur ce sujet important, souvent sous-estimé, voire négligé.

Comme le souligne leur introduction, si les complications micro- et macrovasculaires du diabète (particulièrement du diabète de type 2 [DT2]), et la nécessité de leur prévention et prise en charge, sont bien reconnues et font l’objet de multiples travaux et publications, l’ostéoporose, et son diagnostic et sa prise en charge, sont le plus souvent négligés, occupant un dernier strapontin (« back seat »), alors que les fractures qui peuvent en résulter vont avoir d’importantes conséquences sur la qualité de vie des personnes atteintes et sont susceptibles d’entraîner un handicap important.

Bien que des études récentes aient souligné la physiopathologie de la fragilité squelettique en cas de diabète, il persiste une relative ignorance des effets du diabète et de l’obésité sur le caractéristiques du squelette de l’adulte, en particulier la progression des modifications osseuses au cours de l’évolution du pré-diabète vers le DT2 patent, tout comme ceux des effets des différentes classes de médicaments du diabète sur le métabolisme osseux des patients DT2 traités par ces médicaments.

Les auteurs ont donc structuré cette revue exhaustive en huit chapitres :

Épidémiologie du risque fracturaire et de la densité minérale osseuse dans le DT2

  • L’augmentation du risque de fracture chez les patients atteints de DT2 ;
  • La densité minérale osseuse en cas de DT2.

Les contributions structurales et matérielles à la fragilité du squelette osseux diabétique :

  • La structure osseuse dans le DT2 ;
  • Les propriétés de la matrice osseuse dans le DT2.

Métabolisme osseux dans le DT2

  • La fonction ostéoblastique dans le DT2 ;
  • Le turn-over osseux et le remodelage osseux dans le DT2 ;
  • Les autres marqueurs du métabolisme du squelette osseux dans le DT2.

Physiopathologie de l’atteinte osseuse dans le DT2 : les stades précoces de la maladie osseuse diabétique

  • Obésité et insulino-résistance ;
  • Obésité et os ;
  • Insulino-résistance, hyperinsulinémie, et os.

Physiopathologie de l’atteinte osseuse dans le DT2 : les stades tardifs de la maladie osseuse diabétique :

  • Effet accélérateur du vieillissement, atteintes microvasculaires, et dysfonctionnement musculaire.

Modèle physiopathologique proposé pour l’atteinte osseuse du DT2 : le métabolisme osseux au cours de l’évolution des diabètes.

Effets sur le métabolisme osseux des traitements médicamenteux du DT2 :

  • L’insuline ;
  • La metformine ;
  • Les thiazolidinediones (« glitazones ») ;
  • Les sulfonylurées ;
  • Les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase de type IV (DPP-4) ;
  • Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) ;
  • Les analogues de l’amyline (non disponibles en Europe).

Les dilemmes cliniques face au DT2 et à l’ostéoporose

  • Comment prédire le risque fracturaire ?
  • Comment traiter la fragilité du squelette osseux dans le DT2 ?
  • Comment traiter le DT2 chez les patients à risque fracturaire augmenté ?

Un article à lire absolument !

À lire également sur ce thème : Greco EA, Lenzi A, Migliaccio S. The obesity of bone. Ther Adv Endocrinol Metab 2015;6:273-86.

Déclaration d’intérêt

Jean-Pierre Sauvanet déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cette analyse d’article.

Pages