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Has the difference in mortality between percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in people with heart disease and diabetes changed over the years? A systematic review and meta-regression
Herbison P, Wong CK. BMJ Open 2015;5:e010055

La technique de revascularisation myocardique par angioplastie transluminale coronaire percutanée (ATL) a considérablement évolué depuis la toute première ATL au ballon seul pratiquée en septembre 1977 par Grüntzig, un cardiologue autrichien. Le geste, réussi, intéresse une lésion monotronculaire de l’artère interventriculaire antérieure proximale responsable d’angor stable. Un succès qui lance la technique. Près de quarante années plus tard, les améliorations constantes des opérateurs et de leur matériel rendent le geste de plus en plus sûr. En complétant la dilatation au ballon par l’insertion d’une endoprothèses (stent), les resténoses coronaires sont devenues rares. D’abord nus, les stents sont rendus actifs, désormais imprégnés de produits chimiostatiques (paclitaxel, sirolimus, everolimus…). Ils préviennent très efficacement la prolifération endothéliale responsable de la resténose, jamais grave, mais obligeant la répétition de l’ATL. Ce bénéfice non négligeable qui permet d’éviter les ATL itératives est au prix d’un surcroît de thrombose de stent (toujours grave voire mortelle). La maladie coronaire stable a considérablement bénéficié de l’ATL. Elle soulage très efficacement et immédiatement de l’angor, mieux que tout traitement médicamenteux (ce qui allège notablement l’ordonnance). Surtout, la technique a transformé la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Elle permet des revascularisations en urgence qui sauvent les vies tout de suite et du myocarde pour plus tard, et cela bien plus efficacement que toute autre intervention thérapeutique. Bref, dans le monde entier, les coronariens passent de plus en plus dans les mains du coronarographiste interventionnel qui se lance dans des procédures de plus en plus complexes. Il est passé du monotronculaire au tritronculaire voire à la lésion complexe du tronc coronaire gauche (TCG). Le chirurgien a nécessairement moins de travail. Il a même baissé les bras devant la facilité de revascularisation des mono et bitronculaires. Il reste pourtant persuadé que la revascularisation des coronariens les plus sévères, les tritronculaires et/ou TCG relève de sa compétence d’autant que lui aussi a considérablement amélioré sa technique (revascularisation avec du matériel artériel, circulation extra-corporelle à cœur battant…). Il revendique un geste plus complet qui réduit le nombre des revascularisations itératives et, surtout, prolonge la vie. Des études récentes, randomisées, ne permettent pourtant pas de le conforter. Au contraire, pour les diabétiques, de type 2, essentiellement, la balance semble en faveur de la chirurgie. Les études randomisées, BARI-2D et FREEDOM, dédiées exclusivement à la revascularisation myocardique des diabétiques, font apparaître un bénéfice significatif du pontage aorto-coronaire (PAC) en cas lesions tritronculaires et/ou TCG au prix d’un surcroît initial d’accidents vasculaires cérébraux (AVC).

La méta-analyse d’Herbison et Wong intègre 14 études randomisées comparant l’ATL au PAC chez des diabétiques et des non diabétiques au cours des vingt dernières années. Le travail porte sur 4868 diabétiques, 2449 randomisés pour l’ATL, 2419 pour le PAC. La mortalité totale est le critère principal de jugement. La durée maximale de suivi est de 10 ans (en moyenne 5 ans). L’analyse statistique repose sur une méta-régression. Malgré les progrès de l’ATL au cours de ces années, le PAC (qui a fait aussi des progrès) réduit significativement de 30 % la mortalité totale. Ce bénéfice s’observe que le diabète soit insulino-traité ou non. Par contre, pour les non diabétiques, l’ATL fait jeu égal avec le PAC. Cette méta-analyse conforte le principe d’une revascularisation myocardique chirurgicale préférentielle chez les diabétiques coronariens pluritronculaires.